Curso Online de Anotações de Enfermagem

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Descrição

Tendo toda Instituição Hospitalar como objetivo principal prestar Assistência Integral ao paciente e para que possa atingir com excelência essa finalidade, ela deve possuir profissional qualificado e especializado nas diversas funções.

Autor(a): Fabio Araujo Xavier

bacharel em serviço social, curso de manutençao e montagem em micros, tecnico de enfermagem

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  • ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

    ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

  • OBJETIVO

    OBJETIVO

    Tendo toda Instituição Hospitalar como objetivo principal prestar Assistência Integral ao paciente e para que possa atingir com excelência essa finalidade, ela deve possuir profissional qualificado e especializado nas diversas funções.

  • A equipe Médica e a de Enfermagem são responsáveis diretas pelo tratamento e assistência ao paciente/cliente.

    A equipe Médica e a de Enfermagem são responsáveis diretas pelo tratamento e assistência ao paciente/cliente.

  • O corpo clínico faz o diagnostico, prescreve a terapêutica e observa a evolução da moléstia.

    O corpo clínico faz o diagnostico, prescreve a terapêutica e observa a evolução da moléstia.

  • O enfermeiro, técnico de enfermagem por sua vez, identifica os problemas dos pacientes/clientes, elabora o planejamento da assistência de enfermagem, distribui, orienta, dirige e avalia a execução das atividades desenvolvidas pelos elementos da equipe de enfermagem durante 24 horas.

    O enfermeiro, técnico de enfermagem por sua vez, identifica os problemas dos pacientes/clientes, elabora o planejamento da assistência de enfermagem, distribui, orienta, dirige e avalia a execução das atividades desenvolvidas pelos elementos da equipe de enfermagem durante 24 horas.

  • Daí a importância de um bom entrosamento e de uma comunicação objetiva e clara entre a equipe de enfermagem e o corpo clínico, além de outras categorias profissionais como fisioterapeutas, nutricionista, auditores, psicólogos, entre outros que necessitam de informações pertinentes aos cuidados dos pacientes/clientes (FÁVERO, 1979).

    Daí a importância de um bom entrosamento e de uma comunicação objetiva e clara entre a equipe de enfermagem e o corpo clínico, além de outras categorias profissionais como fisioterapeutas, nutricionista, auditores, psicólogos, entre outros que necessitam de informações pertinentes aos cuidados dos pacientes/clientes (FÁVERO, 1979).

  • Complementa ainda que a comunicação oral, embora necessária, poderá não ser totalmente eficiente, dada a dificuldade de memorizar todos os detalhes que podem ocorrer, o uso da comunicação escrita no prontuário do paciente/cliente.

    Complementa ainda que a comunicação oral, embora necessária, poderá não ser totalmente eficiente, dada a dificuldade de memorizar todos os detalhes que podem ocorrer, o uso da comunicação escrita no prontuário do paciente/cliente.

  • Ela deverá ser entendida por quem receber sem o auxilio de quem a emitiu; portanto, tem que ser clara e concisa, elaborada e redigida em linguagem compreensível e expressa de maneira inteligível.

    Ela deverá ser entendida por quem receber sem o auxilio de quem a emitiu; portanto, tem que ser clara e concisa, elaborada e redigida em linguagem compreensível e expressa de maneira inteligível.

  • FÁVERO (1979), ACRESCENTA AINDA QUE NO HOSPITAL, COMO EM TODA ORGANIZAÇÃO SOCIAL, A COMUNICAÇÃO GERA AS INFORMAÇÕES NESCESSÁRIAS PARA O DESENVOLVIMENTO DAS ATIVIDADES E PERMITE O ENTROSAMENTO ENTRE OS SERVIÇOS, FACILITANDO COM ISSO O ALCANCE DOS OBJETIVOS PROPOSTOS.

    FÁVERO (1979), ACRESCENTA AINDA QUE NO HOSPITAL, COMO EM TODA ORGANIZAÇÃO SOCIAL, A COMUNICAÇÃO GERA AS INFORMAÇÕES NESCESSÁRIAS PARA O DESENVOLVIMENTO DAS ATIVIDADES E PERMITE O ENTROSAMENTO ENTRE OS SERVIÇOS, FACILITANDO COM ISSO O ALCANCE DOS OBJETIVOS PROPOSTOS.

  • As informações escritas são utilizadas, por esses serviços, como principal subsídio para o processo de tomada de decisão.

    As informações escritas são utilizadas, por esses serviços, como principal subsídio para o processo de tomada de decisão.

  • (CUNHA (1985));

    (CUNHA (1985));

    A comunicação é considerada fator importante e imprescindível no desenvolvimento das funções gerenciais Quando utilizada como insumo, no planejamento das atividades organizacionais e no aprimoramento de seus resultados.

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Capítulos

  • ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
  • OBJETIVO
  • A equipe Médica e a de Enfermagem são responsáveis diretas pelo tratamento e assistência ao paciente/cliente.
  • O corpo clínico faz o diagnostico, prescreve a terapêutica e observa a evolução da moléstia.
  • O enfermeiro, técnico de enfermagem por sua vez, identifica os problemas dos pacientes/clientes, elabora o planejamento da assistência de enfermagem, distribui, orienta, dirige e avalia a execução das atividades desenvolvidas pelos elementos da equipe de enfermagem durante 24 horas.
  • Daí a importância de um bom entrosamento e de uma comunicação objetiva e clara entre a equipe de enfermagem e o corpo clínico, além de outras categorias profissionais como fisioterapeutas, nutricionista, auditores, psicólogos, entre outros que necessitam de informações pertinentes aos cuidados dos pacientes/clientes (FÁVERO, 1979).
  • Complementa ainda que a comunicação oral, embora necessária, poderá não ser totalmente eficiente, dada a dificuldade de memorizar todos os detalhes que podem ocorrer, o uso da comunicação escrita no prontuário do paciente/cliente.
  • Ela deverá ser entendida por quem receber sem o auxilio de quem a emitiu; portanto, tem que ser clara e concisa, elaborada e redigida em linguagem compreensível e expressa de maneira inteligível.
  • FÁVERO (1979), ACRESCENTA AINDA QUE NO HOSPITAL, COMO EM TODA ORGANIZAÇÃO SOCIAL, A COMUNICAÇÃO GERA AS INFORMAÇÕES NESCESSÁRIAS PARA O DESENVOLVIMENTO DAS ATIVIDADES E PERMITE O ENTROSAMENTO ENTRE OS SERVIÇOS, FACILITANDO COM ISSO O ALCANCE DOS OBJETIVOS PROPOSTOS.
  • As informações escritas são utilizadas, por esses serviços, como principal subsídio para o processo de tomada de decisão.
  • (CUNHA (1985));
  • KRON (1994)
  • OGUISSO (1975)
  • Representa o testemunho escrito na defesa legal tanto do médico como de todo o pessoal que prestou a assistência ao cliente.
  • Portanto, é indiscutível ressaltar a importância tanto legal como assistencial das anotações de enfermagem.
  • FERNANDES (1989)
  • Supõe-se, então, que os registros passarão a ser valorizados e exigidos não só em termos de quantidade, mas principalmente de qualidade, uma vez que devem subsidiar as prescrições e evoluções de enfermagem.
  • Acredita-se ainda que a metodologia seja fator relevante para a melhoria e quantidade das anotações realizadas pelo próprio enfermeiro.
  • Com a SAE (sistematização da assistência de enfermagem), o enfermeiro comunica através da linguagem escrita as ações que devem ser executadas, determinando-as na prescrição de enfermagem.
  • E os demais profissionais da equipe de enfermagem comunicam a execução dessas ações através das anotações que redigem nos prontuários.
  • Verifica ainda que a anotação de enfermagem é valorizada pelo enfermeiro teoricamente, mas em termos práticos ele não a tem empregado para embasar sua tomada de decisão, o planejamento da assistência e o direcionamento das ações da equipe de enfermagem.
  • NOBREGA (1980)
  • SEGUNDO FERNANDES (1981)
  • Foi constatado ainda que era anotado o mínimo possível, como a troca da roupa de cama e a do paciente a fim de realizar o controle de pedidos para a lavanderia.
  • Assim, fica evidenciado que elas parecem não valorizar a qualidade e a continuidade da assistência de enfermagem prestado ao paciente.
  • FAVERO (1979)
  • ASPECTOS LEGAIS DA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
  • Desse prontuário faz parte o ?relatório de Enfermagem? no qual, por disposição legal, o pessoal de enfermagem é obrigado a registrar o resultado de suas observações e de toda medicação ou tratamento administrado (OGUISSO, 1975).
  • Tem sido verificado, entretanto, que a equipe de enfermagem nem sempre faz anotações completas sobre o estado do paciente, limitando-se, frequentemente, ao registro dos sinais vitais e uma ou outra observação esparsa.
  • Talvez esse descaso à determinação legal seja decorrente da falta de comprometimento e da preocupação das instituições de Ensino, tanto do nível técnico como da própria graduação de enfermagem, ou ainda, da falta de informação dos próprios profissionais que atuam na área.
  • LEGISLAÇÃO
  • Decreto 94.406, de 8 de junho de 1987, que regulamenta a lei 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre o exercício de Enfermagem em seu art. 14, relata a incumbência a todo o pessoal de enfermagem da necessidade de anotar no prontuário do cliente todas as atividades da assistência de enfermagem;
  • E em seu art. 11, é colocado que é de competência legal que o auxiliar/técnico de enfermagem observe, reconheça e os sinais e sintomas que o cliente apresenta, ao nível de sua qualificação
  • DECISÃO COREN
  • Art. 4 O registro deve conter subsídio par permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial da equipe multiprofissional;
  • Art. 5 O registro deve permitir e favorecer elementos administrativos e clínico para a auditoria em enfermagem;
  • Art. 6 O registro deve fazer parte do prontuário do cliente e servir de fonte de dados para processo administrativo, legal, de ensino e pesquisa.
  • RESOLUÇÃO COFEN 240 / 2000
  • IMPORTÂNCIA E FINALIDADE DAS ANOTAÇÕES DOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM
  • Todos os procedimentos e ações de enfermagem geram um custo, seja pelo sistema Único de Saúde (SUS) ou pelos convênios e Particulares, e o principal meio de assegurar o recebimento do valor gasto da assistência de enfermagem prestada evitando glosas é a realização adequada da anotação de enfermagem, tendo esta uma importância significativa para garantir o bom andamento da empresa.
  • DANIEL (1981)
  • CONTEÚDO DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
  • HORTA (1974)
  • SEGUNDO FERNANDES (1981):
  • ANOTAÇÃO DAS NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS
  • - Comunicação e atividades recreativas; - Integridades cutaneomucosa; - Terapêutica;
  • OGUISSO (1975);
  • PRINCÍPIOS QUE FACILITAM DECIDIR O QUE ANOTAR
  • Anotar o sinal observado sem quantificar seu grau, por exemplo: descorado, cianótico, ictérico, etc.; não se preocupar em colocar símbolos como: ++, ++/3, pois denotam sinal subjetivo (salvo em ocasiões em que a instituição tenha isso padronizado e em consenso para todos da equipe multiprofissional da saúde);
  • Levar em consideração a patologia do paciente, como, por exemplo, no paciente neurológico é importante anotar estados de agitação, sonolência, palavras impróprias; no paciente vascular com insuficiência arterial é importante o registro da perfusão e da coloração da área afetada, etc..
  • ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM E SUA IMPORTÂNCIA NA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE)
  • Um outro fator importante sobre os registros de enfermagem é a necessidade de um cuidado sistemático e planejado de acordo com a realidade e evolução que o paciente apresenta, pois são essenciais para assegurar a qualidade e a continuidade da assistência global ao paciente.
  • DECISÃO COREN
  • ?É incumbido privativamente ao Enfermeiro em seu artigo 1º: A implantação, planejamento, organização, execução e avaliação do processo de Enfermagem?.
  • Artigo 5º: É Salientado que ? Implementação da SAE devera ser registrada formalmente no prontuário do cliente, devendo ser composta por: ?Histórico de enfermagem, Exame Físico, Prescrição da Assistência de Enfermagem, Evolução da Assistência de Enfermagem e relatório de Enfermagem?, sendo ?obrigatório a sua implementação em toda
  • Instituição da Saúde, pública e privada, como Hospital, Casa de Saúde, Asilo, Casa de Repouso, Unidade de Saúde Pública, Clinicas e Ambulatórios, Assistência Domiciliar?.
  • CIANCIARULLO (2001)
  • - GRÁFICO: Facilita a visualização de oscilações dos parâmetros vitais, como temperatura, pulso, respiração e pressão arterial.
  • - SINAL GRÁFICO: Os universais; checar (/) e circular (0), utilizados sobre o horário, nas prescrições de enfermagem e médica. O checar significa que a ação foi realizada, e o circular significa que a ação prescrita não foi realizada. Quando um horário está circulado, é imprescindível uma justificativa da não-realização do cuidado na anotação de enfermagem.
  • - DESCRITIVA: São anotados valores de parâmetros mensuráveis. Podem ter locais específicos para o registro desses valores para facilitar a visualização; Narração escrita - registro da forma narrativa daquilo que foi realizado, observado e/ ou informado pelo paciente ou familiar. É o tipo de anotação mais freqüentemente utilizado em prontuário.
  • EXECUÇÃO DA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
  • - Verificar se o cabeçalho do impresso (nome completo do paciente, data, registro hospitalar, unidade e leito do paciente) está preenchido devidamente; caso não esteja, preenchê-lo ou completá-lo corretamente
  • - Proceder toda anotação de horário; - Não utilizar o termo o ?paciente? ou o ?cliente? ou a ?criança? no inicío de cada frase, já que a folha de anotação é individual e de posse do mesmo;
  • - A anotação de enfermagem deve ser feita sempre no inicio do plantão, atualizando o estado geral do paciente; no decorrer do plantão anotar as intercorrências e os procedimentos que houver;
  • - Deve-se obedecer à seqüência cefalopodal ao realizar a anotação do estado geral do cliente, sem se preocupar com a ordem ?mantendo?, ?apresentando? ou o que é ?referido? pelo cliente.
  • - Anotar imediatamente após a prestação de cuidados, recebimento da informação, observação ou intercorrências;
  • - Devemos usar termos que expliquem os fatos e evitar expressões abstratos como ?parece? e ?aparentemente?, que deixam muito à interpretação do leitor;
  • - As observações percebidas, vistas, ouvidas, sentidas durante a assistência de enfermagem devem ser sempre incluídas, priorizando as alterações apresentadas;
  • - O registro nos prontuários faz parte das responsabilidade legais da enfermagem; assim, devemos planejar o tempo para o registro no prontuário de cada paciente, não deixando para que todas as anotações sejam realizadas ao término do plantão;
  • - Preferir a adoção do método de trabalho por cuidados integrais, pois isso favorece a observação como um todo, bem como a interação do profissional com o cliente e familiar;
  • - Qualquer erro no registro deve ser corrigido de acordo com a orientação, ou seja, utilizar termos como ?digo?, ?correção?, ?retificando?, ?sem efeito?. Porem devemos evitar de ocorram esses erros nas anotações;
  • - Nunca utilizar corretores ortográficos (?branquinho?) ou rasurar as anotações. Documentos não devem ser rasurados;
  • - Utilizar somente as abreviaturas padronizadas na instituição e as que são mundialmente e/ou nacionalmente reconhecidas e convencionais;
  • - O registro deve ser claro, sucinto, objetivo e completo. A anotação de enfermagem pode ser o fator determinante numa decisão judicial
  • - Evitar linhas em branco entre uma e outra anotação, utilizar o ?traço? (_____) para completar o espaço restante.
  • - Terminologias, como eupnéico, normotenso, normocárdico, afebril, acianótico devem ser evitadas nas anotações, uma vez que registrados no quadro de controle e estado clinico normal do cliente, dispensa anotação.
  • - Quando transcrever frases, escrever exatamente como o paciente disse e colocar entre aspas. Exemplo: refere ?dor de ardência ao urinar?.
  • - Não utilizar a primeira pessoas como eu, nós, para mim, etc., pois conotam caráter subjetivo.
  • - Evitar voltar e inserir uma entrada em uma anotação já descrita anteriormente; caso haja esquecimento colocar o termo ?em tempo? seguido de horário.
  • - Ao final de toda anotação devem constar o ?carimbo? e a assinatura do profissional que o fez, inclusive com a indicação do nível profissional. Recomenda-se o uso de carimbo contendo nome e sobrenome, categoria profissional e número do registro de seu COREN com seu respectivo estado de atuação.
  • - Não esquecer de registrar todas as medidas de segurança adotadas para proteger o paciente, bem como medidas relativas à prevenção de complicações. Exemplo: restrição no leito para a segurança do paciente agitado ou entubado, grades levantadas entre outras.
  • - Se todo o cuidado prestado ao cliente for realizado pelo mesmo profissional, ele não precisa necessariamente carimbar ao final de cada anotação, apenas devendo constar a assinatura. No final do plantão carimbar a última anotação, evitando assim poluição visual e dificuldade em ler as anotações, uma vez que os carimbo ocupam espaço, podem ser ?borrados? ou colocados em cima dos registros. Na necessidade de intervenção de outro profissional de enfermagem durante o plantão, o registro das anotações deverá ser feito pelo mesmo, seguido de assinatura e carimbo.
  • - Não é de competência legal que os profissionais técnico e auxiliar de enfermagem registrem termos avaliativos e interpretativos, tais como nível de consciência, estado nutricional, exames laboratoriais etc.
  • - Medicação ?bolada?, ou seja, que não foi realizada, deve ser esclarecido o motivo, como, por exemplo, jejum para exames ou suspenso pelo médico (nome do médico).
  • - Não administrar medicamentos prescritos de forma incompleta, ou seja, sem dosagem, horário, soluções adicionais, entre outros. Solicitar o preenchimento adequado.
  • - Não administrar e checar medicamentos que estão prescritos de forma incompreensível ou que cause dúvidas buscar esclarecimento.
  • - Preferir fazer a anotação de enfermagem no quarto do cliente, a fim de evitar esquecimentos de observações relevantes.
  • - A anotação de enfermagem quando feita imediatamente e pelo próprio executor da atividade é melhor qualidade do que quando é realizada tardiamente ou por outra pessoa.
  • - Não anotar as marcas comerciais dos produtos utilizados e sim os materiais propriamente utilizados, como cateter vesical de demora ou alívio, cateter nasoenteral, cateter venoso central, etc.
  • - Incidente devem ser registrados no prontuário do cliente. Palavras como ?erro?, ?esqueci? e ?confundi? devem ser evitadas. Descrever o fato objetivamente e anotar as condutas tomadas.
  • - Os registros nos prontuários são lidos por vários profissionais, portanto é fundamental ter uma caligrafia legível, correta e sem rasuras.
  • A anotação constitui elemento imprescindível para a avaliação da assistência de enfermagem prestada aos cliente: fornece subsídios para pesquisa em enfermagem, constitui defesa legal para o hospitale é uma forma de comunicação entre as equipes de enfermagem e de saúde.
  • Apenas e somente registrar aquilo que foi realizado com o cliente, inclusive atos médicos, como: em uma RCP nunca se deve anotar que foram realizadas manobras de ressuscitação cardiorrespiratória se o médico ou a equipe de enfermagem não a realizar. Tudo que não é feito não deve ser anotado.
  • ÓBITOS
  • PROCEDIMENTOS
  • CUIDADO COM O QUE VAI ANOTAR
  • O livro de intercorrências administrativa, não integra o prontuário do cliente. - Ele não é considerado documento com finalidade de respaldo legal, portanto não deve conter informações pertinentes aos cuidados de enfermagem e ao paciente;
  • DIREITOS DO PACIENTE / CLIENTE
  • Cabe aos profissionais graduados da equipe de saúde, por exemplo, os enfermeiros, poderão utilizar terminologias avaliativas e interpretativas, desde que sejam de sua competência legal e possuam o conhecimento técnico e cientifico.
  • Exemplo: nível de consciência, estado nutricional, avaliação de motricidade, força motora e sensibilidade (paresias, plegias e parestesia), etc.