Curso Online de ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM E BALANÇO HÍDRICO EM UTI

Anotações de Enfermagem

Profª. Natália Araújo

Prontuário do Paciente

É todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência.

Para uma assistência de qualidade, o profissional de saúde precisa de acesso a informações:
Corretas;
Organizadas;
Seguras;
Completas;
Disponíveis.

Prontuário do Paciente

Objetivos:
Atender às Legislações vigentes;
Garantir a continuidade da assistência;
Segurança do paciente;
Segurança dos profissionais;
Ensino e Pesquisa;
Auditoria.

Anotações de Enfermagem Finalidades

Fornecer informações sobre a assistência prestada,
Assegurar comunicação entre os membros da equipe de saúde,
Garantir continuidade das informações nas 24 horas,
Condição indispensável para compreensão do paciente de modo global.

Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem:

Documento legal de defesa dos profissionais (autenticidade e significado legal)
Refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas ações.

Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem

Responsabilidades e deveres
(...)
Art. 25 - Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar.
(...)
Art. 41 - Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência.
(...)
Art. 54 - Apor o número e categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura, quando no exercício profissional.

Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem

Responsabilidades e deveres
(...)
Art. 72 - Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa.

Proibições
( ...)
Art. 42 - Assinar as ações de enfermagem que não executou, bem como permitir que suas ações sejam assinadas por outro.

Anotações de Enfermagem

Anotação de Enfermagem e Evolução de Enfermagem

Regras para Elaboração das AE

Certifique se o nome do paciente está correto;
Usar caneta azul(diurno) e vermelha(noturno);
Devem ser legíveis, completas, claras, objetivas, pontuais e cronológicas;

Quando relatar exatamente a fala do paciente colocar entre aspas ou usar o termo SIC;
JAMAIS relatar o que você não fez;
Documentar notificações ao médico com o motivo e as orientações fornecidas por ele;

Regras para Elaboração das AE

Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro;
Não conter rasuras, linhas em branco ou espaços;
Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos;
Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados;
O profissional de Enfermagem não deve confiar na memória ao registrar a informação e os acontecimentos ocorridos com o paciente, devendo anotar-se os mesmos imediatamente;