Curso Online de CONFIABILIDADE HUMANA

Curso Online de CONFIABILIDADE HUMANA

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  • confiabilidade humana

    salvador-ba 2007
    m.sc. eng. celso luiz s. figueirôa filho
    celso@capacit.com.br

  • histórico
    falha humana na operação (nuclear – manutenção (aviação)
    fronteiras da análise
    confiabilidade humana
    definições
    modelos de gestão da segurança
    conceitos de j. reason
    classificações
    fatores de influência
    uma abordagem de engenharia
    instruções escritas
    gerenciamento de alarmes

  • histórico

  • histórico

    acidentes famosos

    bhopal (1984)

    challenger (1985)

    three mile island (1977)

    chernobyl (1986)

    exxon valdez (1989)

  • histórico

    preocupação da indústria nuclear

    alto risco envolvendo sua operação

    temores na europa e eua sobre a atividade nuclear

    obrigatoriedade da avaliação quantitativa de riscos antes do início da operação comercial

  • histórico

    preocupação da indústria nuclear

     busca em estabelecer valores para a probabilidade do ser humano de falhar em atividades de rotina nesta indústria - simuladores

     entender os processos das ações humanas com objetivo de estabelecer defesas para os erros.

    a pra – probabilistic risk assessment

    a pra tinha dois objetivos : identificar áreas de risco e indicar como melhorias podem ser feitas; quantificar o risco global da planta.

  • histórico

    indústria de processos contínuos - química / petroquímico/ refino

    estudo
    garrison (1989)

    joshtek (1981)
    rasmussen (1986)

    resultados
    grandes acidentes na ind. química contabilizaram u$ 563 milhões
    80- 90% dos acidentes na ind. petroquímica foram devidos ao erro humano
    estudo de 190 acidentes em plantas petroquímicas: top 4
    conhecimento insuficiente 34%
    erros de design 32%
    erros em procedimentos 24%
    erros de pessoas 16%

  • indústria de processos contínuos - química / petroquímico/ refino

    estudo
    butikofer (1986)

    uehara e hoosegow (1986)

    resultados
    acidentes em plantas de refino e petroquímica:
    falha de design de equipamentos 41%
    falhas de pessoas e de manutenção 41%
    procedimentos inadequados 11%
    inspeção inadequada 5%
    outros 2%
    erro humano contabilizado em 58% dos acidenters com fogo em refinarias:
    gerenciamento inadequado 12%
    design inadequado 12%
    materiais impróprios 10%
    misoperation 11%
    inspeção imprópria 19%
    reparos impróprios 9%

    histórico

  • ACIDENTES AÉREOS NACIONAIS

    acidentes aéreos nacionais

    varig – cmte garcês

    jato executivo – mamonas assassinas

    gol x executivo legacy

    tam – congonhas

  • aviação
    – foco na manutenção -

    x

    indústria nuclear
    – foco na operação -

    www.neutron.kth.se/gallery/chernobyl

  • justificativas

    - relação acidentes / decolagens constante nas últimas três décadas. o aumento do tráfego aéreo significará em um aumento assustador do número de fatalidades.

    - várias ações sobre as falhas das tripulações reduziram esta fatia da estatística

    - é necessário a redução de todas as fontes de risco


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  • ACIDENTES AÉREOS NACIONAIS
  • FRONTEIRAS PARA A ANÁLISE DA FALHA HUMANA
  • FRONTEIRAS
  • CONFIABILIDADE HUMANA
  • ÁRVORE DE FALHAS
  • ÁRVORE DE EVENTOS
  • TABELA DE PROBABLIDADE DE ERRO HUMANO – adaptado do THERP
  • ONDE USAR ‘CONFIABILIDADE HUMANA’
  • ONDE USAR ‘CONFIABILIDADE HUMANA’
  • DEFINIÇÕES
  • MODELOS DE GESTÃO DA SEGURANÇA
  • CONCEITOS DE J. REASON
  • PRINCÍPIOS DE GERENCIAMENTO DO ERRO HUMANO
  • TERMINOLOGIA
  • CLASSIFICAÇÃO
  • FATORES DE INFLUENCIA
  • ABORDAGEM DE ENGENHARIA
  • SISTEMA TOLERANTE A FALHA HUMANA
  • PRINCÍPIOS PARA PROJETOS TOLERANTE A FALHAS HUMANAS
  • INSTRUÇÕES ESCRITAS
  • INSTRUÇÕES DE TRABALHO
  • MÉTODO PARA AVALIAÇÃO DAS FALHAS HUMANAS NA MANUTENÇÃO
  • GERENCIAMENTO DE ALARMES
  • Problemas
  • Causas
  • A realidade das indústrias
  • REGISTROS LOCAIS - BA
  • Custos de uma gestão de alarmes deficiente
  • AÇÕES JÁ ADOTADAS
  • Normas
  • Metodologia: Fase de Introdução
  • Fase 1: Análise Automática
  • Fase 2: Elimine os “vilões”
  • Fase 3: Análise de alarmes recorrentes
  • Fase 4: Racionalização de Alarmes
  • Relatórios
  • Outras Linhas
  • - ABORDAGEM PROPOSTA -DESENVOLVENDO UMA CULTURA PARA REDUZIR AS FALHAS HUMANAS
  • - ABORDAGEM PROPOSTA -REDUZIR AS FALHAS HUMANAS
  • ABORDAGEM PROPOSTA