Curso Online de Anotações de enfermagem

Curso Online de Anotações de enfermagem

O curso aborda o que é, exemplos de anotações, prontuário eletrônico, vídeos, etc.

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O curso aborda o que é, exemplos de anotações, prontuário eletrônico, vídeos, etc.

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  • Anotações de Enfermagem

    Anotações de Enfermagem

    Olá, bem-vindo (a) ao curso de Anotações de Enfermagem. Utilize as teclas abaixo para sair, voltar ou avançar.
    Bons estudos!

  • Programa de Educação Continuada à Distância
    EAD – Educação à Distância

  • Introdução

  • O prontuário do paciente a cada dia vem se firmando legalmente como ferramenta valiosa
    para avaliar tanto a qualidade da assistência prestada, como também de extrema importância
    em casos de processos judiciais e principalmente para o pagamento correto de convênios aos
    procedimentos pela enfermagem realizados o que deixa claro sua importância para todos,
    desde do paciente que passa a contar com uma assistência completa, até o hospital que
    possuindo uma adequada anotação de todos os procedimentos passa a ter uma ferramenta
    para aperfeiçoar os cuidados prestados e ainda não correrá o risco de ser suspenso o
    pagamento de um material ou medicação utilizada em qualquer processo pelos convênios.
    Existe uma tendência a relacionar uma boa anotação de enfermagem com a qualidade de
    assistência prestada ao paciente, nas auditorias freqüentemente são detectadas ausências de
    dados fundamentais para os esclarecimentos de ações realizadas bem como registros feitos
    de forma indevida, atualmente algumas instituições utilizam no processo de contratação a
    avaliação das anotações de enfermagem durante os processos seletivos, visando
    principalmente à segurança jurídica, diminuição do risco de glosas pelos convênios médicos
    e a visão de qualidade de prestação de assistência.

  • As Anotações de Enfermagem fornecem dados que irão subsidiar o enfermeiro no
    estabelecimento do plano de cuidados/prescrição; suporte para análise reflexiva dos cuidados
    ministrados, respectivas respostas do paciente e resultados esperados e desenvolvimento da
    Evolução de Enfermagem.

    Assim, a Anotação de Enfermagem é fundamental para o desenvolvimento da
    Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), pois é fonte de informações essenciais
    para assegurar a continuidade da assistência. Contribui, ainda, para a identificação das
    alterações do estado e das condições do paciente, favorecendo a detecção de novos
    problemas, a avaliação dos cuidados prescritos e, por fim, possibilitando a comparação
    das respostas do paciente aos cuidados prestados.

    Algumas regras são importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem, dentre as
    quais:

  • Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas;
    Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro;
    Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;
    Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos;
    Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados;
    Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida;
    Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma;
    Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);
    Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;
    Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico. Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico;pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro.

  • Na anotação de enfermagem deve constar:
    Condições gerais do paciente ao iniciar o plantão: estado mental e hu­mor, condições físicas,
    sinais e sintomas, condições de drenos, cateteres, e curativos, entre outros dispositivos.

    Dados referentes às Necessidades Humanas Básicas:
    Nutrição e hidratação;
    Sono e repouso;
    Locomoção e mobilidade;
    Eliminação intestinal e urinária;
    Cuidado corporal de higiene e conforto;
    Oxigenação;
    Sinais vitais incluindo avaliação da dor como 5° sinal vital;
    Comunicação;
    Atividades de lazer e recreação;
    Integridade de tecido cutaneomucoso;
    Procedimentos terapêuticos realizados;
    Intercorrências.
    Notificação de recebimento de visitas, saída e retorno, precedida sempre de horário e de nome, COREN, carimbo.

  • Ao pensarmos nas anotações de enfermagem como forma de comunicação pressupomos uma
    mensagem em forma de código que é dirigida a alguém que será o receptor, que por sua
    vez a decodificará e emitirá nova mensagem.
    As anotações devem ser registradas imediatamente após a execução dos procedimentos
    para não esquecer os itens gastos e devem também “observar os seguintes critérios:
    exatidão; os fatos devem ser anotados com precisão e veracidade”.

    As anotações de enfermagem são todos os registros das informações do paciente, das observações feitas sobre o seu estado de saúde, das prescrições de enfermagem e sua implantação, da evolução de enfermagem e de outros cuidados, entre eles a execução das prescrições médicas. Pode-se afirmar que é um instrumento valorativo de grande significado na assistência de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se, pois, indispensável na aplicação do processo de enfermagem, pois está presente em todas as fases do processo de cuidado de enfermagem.

  • História

  • Em retrospectiva histórica encontra-se que os primeiros registros hospitalares foram
    encontrados no Antigo Egito, isso comprova que os prontuários existem há cerca de dois mil
    anos

    Na Grécia Antiga encontraram-se traços de prontuários de hoje, mas foi Hipócrates quem fez
    os primeiros registros sobre as doenças de seus pacientes no ano de 460 antes de Cristo.

    Efetivamente só em 1137, no Hospital São Bartolomeu de Londres encontraram-se
    documentações de pacientes.

    Em 1580, na Itália, Camilo de Lellis passou a exigir que, dentre os documentos dos
    pacientes, constasse a prescrição médica individual, prescrição alimentar, passagem de
    plantão e relatórios de enfermagem em cada plantão. Em 1877, o Hospital Geral de
    Massachussets, nos Estados Unidos, começou a arquivar os documentos clínicos,
    organizando assim o Serviço de Arquivo Médico e Estatística e, em 1928 foi fundada a
    Associação Americana de Arquivo Médico. No ano de 1952, no Brasil, foi criada a Lei
    Alípio Correia Neto na qual, era dever dos hospitais filantrópicos adocumentação das
    histórias clínicas completas de todos os pacientes. No Brasil foi fundada em 18 de julho de
    1966 a Associação Brasileira de Arquivo Médico e Estatístico

  • O que anotar?


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  • Introdução
  • História
  • O que anotar?
  • Exemplos de anotações
  • Condições para um bom prontuário
  • Prazo de arquivamento
  • Os usos das anotações de enfermagem no ambiente Hospitalar como meio de comunicação não verbal
  • Utilidades do prontuário
  • O Prontuário Eletrônico
  • Alguns termos utilizados
  • Bibliografia