Curso Online de EVOLUCAO+REGISTROS DE ENFERMAGEM

EVOLUÇÃO E REGISTROS DE ENFERMAGEM

Academica de enfermagem
Luzia Sacramento

REGISTROS DE ENFERMAGEM

Os registros efetuados pela equipe de enfermagem enfermeiro, técnico, auxiliar de enfermagem) têm finalidade essencial de:

Descrever a assistência de enfermagem prestada nas 24 horas.
Demonstrar as medidas preventivas adotadas.
Respaldar o profissional.
Auxiliar no processo de auditoria.
Auxiliar o enfermeiro no planejamento de prescrever os cuidados.
Auxiliar o médico no tratamento estabelecido.

EVOLUÇÃO X ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

X

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

Registro executado pelo ENFERMEIRO

Processo de avaliação das alterações apresentadas pelo paciente;

Resultados das ações de enfermagem planejadas e implementadas relativas ao atendimento das suas necessidades básicas (FRIEDLANDER,1981).

Devem constar os problemas prioritários para assistência de enfermagem a ser prestada nas próximas 24 horas.

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

ELABORAÇÃO DEPENDE:
Consultar a evolução e prescrição de enfermagem anterior;
Anotação de enfermagem do período entre a última prescrição e a que está sendo elaborada;
Evolução e prescrição médicas;
Pedidos e resultados de exames laboratoriais e complementares;
Interconsultas;
Entrevista e exame físico.

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

Segundo Horta (1979) evolução de enfermagem deve conter a seguinte ordem:

Data, hora, tempo de internação;
Motivo da internação;
Diagnóstico médico;
Discriminação seqüencial do estado geral do paciente e ordem do exame físico.
Descrição dos procedimentos invasivos

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

6. Descrição dos cuidados prestados aos clientes ;

Apoio psicológico;

Descrição das eliminações e secreções ;

Assinatura do enfermeiro e número do registro no conselho de classe.

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

Anotação é um instrumento valorativo de grande significado na assistência de enfermagem.

Quantidade e principalmente a qualidade das anotações de enfermagem, desperta em outros profissionais da equipe multiprofissional o interesse e necessidade de consultá-las.

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

As anotações de enfermagem devem:

Conter frases curtas, informações objetivas do cuidado; sinais e sintomas dos pacientes;
Ação e efeito das intervenções sempre precedidos de data e hora;
Proceder sempre a assinatura e o número do
Registro no conselho de classe (COREN, 2000).

NORMAS PARA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

Preceder toda anotação de horário e data;

Anotar informações completas, de forma objetiva - evitar a possibilidade de dupla interpretação;

Não usar termos que dêem conotação de valor (bem, mal, muito, bastante, entre outros);
Utilizar frases curtas e exprimir cada observação em uma frase

Anotar imediatamente após a prestação do cuidado, recebimento de informação ou observação de intercorrência;

NORMAS PARA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

Nunca rasurar a anotação por ter essa valor legal; no caso de engano, usar "digo", entre vírgulas;

Não utilizar termo "o paciente", no inicio de cada frase, já que a folha de anotação é individual;

Deixar claro na anotação se a observação foi feita pela pessoa que anota ou se é informação transmitida pelo paciente, familiar ou outro membro da equipe de saúde;