Curso Online de REGISTROS DE ENFERMAGEM

Curso Online de REGISTROS DE ENFERMAGEM

Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar) têm a finalidade essencial de fornecer informaçõ...

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Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar) têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência prestada, assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para a compreensão do paciente de modo global.
Os registros realizados no prontuário do paciente tornam-se um documento legal de defesa dos profissionais, devendo, portanto, estar imbuídos de autenticidade. Os mesmos refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas ações.

Produziu cursos na área de Instrumentação Cirúrgica, onde é formado desde 2003. Autor de mais de 100 cursos na área da saúde onde atuou por mais de 10 anos na enfermagem onde é formado desde 2004. Também produziu aproximadamente 200 cursos na área da educação (Geografia e História principalmente) onde cursou Licenciatura em História de 2009 a 2013. Autor também de alguns cursos de Administração onde cursa atualmente o 3º semestre em Administração e Gestão pela IERGS em Porto Alegre - RS. Pós-Graduado em História do Brasil pela PROMINAS.



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  • Registros de enfermagem

    Registros de enfermagem

  • Conceito:

    Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar) têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência prestada, assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para a compreensão do paciente de modo global.
    Os registros realizados no prontuário do paciente tornam-se um documento legal de defesa dos profissionais, devendo, portanto, estar imbuídos de autenticidade. Os mesmos refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas ações.

  • Todo documento particular,no caso os registros de enfermagem), para ser considerado autêntico e válido deverá estar legalmente constituído, ou seja:
    * Possuir assinatura do autor do registro e número do Coren (Art. 68 o Código do Processo Civil)
    * Inexistência de rasura, entrelinhas, emenda, borrão ou cancelamento, características que poderão gerar desconsideração jurídica do documento (Art.86 do CPC).
    Todas as declarações escritas e assinadas no documento do paciente são consideradas verdadeiras em relação a quem o assinou(Art.368 do CPC), fator importante na defesa profissional em processos judiciais e éticos.
    Salienta-se a importância de cada profissional registrar seus atos e não os de outros pois declarações de ciência de determinado fato não provará o fato declarado.

  • Prontuário do paciente

    É todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência. Para uma assistência de qualidade, o profissional de saúde precisa de acesso a informações
    *Corretas;
    *Organizadas;
    *Seguras;
    *Completas;
    *Disponíveis.

    Com o objetivo de:
    *Atender às Legislações vigentes;
    *Garantir a continuidade da assistência;
    *Segurança do paciente;
    *Segurança dos profissionais;
    *Ensino e Pesquisa;
    *Auditoria.

  • Aspectos legais dos Registros de Enfermagem

    Os Registros de Enfermagem, além de garantir a comunicação efetiva entre a equipe de saúde, fornecem respaldo legal e, conseqüentemente, segurança, pois constituem o único documento que relata todas as ações da enfermagem junto ao paciente. Uma ação incorreta do profissional poderá ter implicações éticas e/ou cíveis e/ou criminais. Pela legislação vigente, todo profissional de enfermagem que causar dano ao paciente responderá por suas ações, inclusive tendo o dever de indenizá-lo. Para que possa se defender de possíveis acusações poderá utilizar seus registros como meio de prova.
    Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem:
    • Art. 5º, inciso X– Constituição Federal
    • Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que dispõe sobre o exercício da Enfermagem
    • Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem
    • Arts. 186, 927, 951 – Código Civil
    • Art. 18, inciso II – Código Penal
    • Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor

  • Anotações de enfermagem

    Para Fernandes et al. (1981), a anotação é um instrumento de grande significado na assistência de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se, pois, indispensável A quantidade e principalmente a qualidade das anotações de enfermagem, desperta em outros profissionais da equipe multiprofissional o interesse e necessidade de consultá-las. Para a equipe médica, as anotações são meios valiosos de informações, fornecem bases para direcionar a terapêutica, os cuidados, a realização de novos diagnósticos.
    Cianciarrullo et al (2001) diz que as anotações de enfermagem contribuem para a identificação das alterações do estado e das condições do paciente, favorecendo a detecção de novos problemas, a avaliação dos cuidados prescritos e, por fim, possibilita a comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados.

  • Normas para as anotações de enfermagem

    1- Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e número do Coren ao final de cada registro. Não deixar espaços entre a anotação e a assinatura; 2- Anotar informações completas, de forma objetiva, para evitar a possibilidade de dupla interpretação: não usar termos que dêem conotação de valor (bem, mal, muito, bastante, entre outros); 3- Utilizar frases curtas e exprimir cada observação em uma frase; 4- Anotar imediatamente após a prestação do cuidado, recebimento de informação ou observação de intercorrência; 5- Nunca rasurar a anotação por ter essa valor legal; no caso de engano, usar "digo", entre vírgulas. Não deixar linhas em branco ou espaços; 6- Não utilizar termo "o paciente", no inicio de cada frase, já que a folha de anotação é individual; 7- Deixar claro na anotação se a observação foi feita pela pessoa que anota ou se é informação transmitida pelo paciente, familiar ou outro membro da equipe de saúde; 8- Evitar o uso de abreviaturas que impeçam a compreensão do que foi anotado; Observação: As abreviaturas podem ser eventualmente utilizadas, desde que seu uso seja consagrado na instituição.

  • Segundo Decisão do COREN

    Artigo 1º - O registro deve ser claro, objetivo, preciso, com letra legível e sem rasuras. Artigo 2º- Após o registro deve constar à identificação do autor constando nome, COREN. Artigo 3º - O registro deve constar em impresso devidamente identificado com dados do cliente ou paciente, com data e hora. Artigo 4º- O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para planejamento assistencial da equipe multiprofissional. Artigo 5º- O registro deve permitir e favorecer elementos administrativos e clínicos para a auditoria em enfermagem. Artigo 6º- O registro deve fazer parte do prontuário do cliente ou paciente e servir de fonte de dados para processo administrativo, legal, de ensino e pesquisa. Artigo 7º - Os registros podem ser do tipo:- manual (escrito à tinta e nunca a lápis) e eletrônico (de acordo com a legislação vigente).

  • O que anotar Informações subjetivas e objetivas, problemas/preocupações do cliente, sinais/sintomas, eventos ou mudanças significativas do estado de saúde, cuidados prestados, ação e efeito das intervenções de Enfermagem baseadas no plano de cuidados e respostas apresentadas.
    Quando anotar Sempre que ações de assistência forem executadas, mantendo o planejamento de enfermagem atualizado.
    Onde anotar Em impressos próprios, segundo modelo adotado pelo serviço de enfermagem da instituição.
    Como anotar O registro deve ser feito de forma clara e objetiva, com data e horário específico, com a identificação (nome, COREN) da pessoa que faz a anotação. Quando o registro for manual, deve ser feito com letra legível, sem rasuras. Na vigência de uma anotação errada, colocar entre vírgulas a palavra digo e anotar imediatamente após o texto correto.
    Para que anotar Para historiar e mapear o cuidado prestado; facilitar o rastreamento das ocorrências com o cliente a qualquer momento e reforçar a responsabilidade do profissional envolvido no processo de assistência de Enfermagem.
    Quem deve anotar Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem.

  • Na admissão do paciente:

    *Nome completo do paciente, data e hora da admissão;
    *Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.);
    *Presença de acompanhante ou responsável; *Condições de higiene;
    *Queixas relacionadas ao motivo da internação; *Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames, elevação de grades, etc.);
    * Orientações prestadas.
    Obs.: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição ou informações coletadas de acordo com orientações.

  • Pré-operatório:

    • Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme prescrição ou rotina institucional (banho, higiene oral, mensuração de sinais vitais, retirada e guarda de próteses, roupas íntimas, presença e local de dispositivos – acesso venoso, sondas, local de tricotomia, condições de pele, etc.);
    • Tempo de jejum;
    • Orientações prestadas;
    • Esvaziamento de bexiga
    • Administração de pré-anestésico;
    • Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico ;
    Obs.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação, conforme prescrição ou rotina institucional


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